Privacy Concern / Complaint

Client Full Name*
Date of Birth*
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Phone*
I wish to formally complain to the Privacy Officer of Compass in regard to:*
- Access to Personal Health Information
- Disclosure of Personal Health Information
- Use of Personal Health Information
- Other Management of Personal Health Information
My reasons for the complaint are as follows:*
By agreeing to this consent, I hereby confirm that I have legal decision making authority to provide consent on behalf of the above named child/youth (PHIPA, S.23(1)[5]). The consequences of misrepresentation are the responsibility of the undersigned which may also result in termination of services.
I am the*
- Client
- Substitute Decision Maker
Consent*
I agree to the privacy policy.
Date*
MM slash JJ slash AAAA

J’ai besoin d’aide…

Si vous êtes en crise ou vous vous sentez dépassé, ou vous connaissez quelqu’un qui l’est, veuillez contacter les Services d’intervention en cas de crise d’Horizon Santé-Nord au 1.877.841.1101. Ce service est gratuit et disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, avec des options virtuelles, de crise mobile et en personne.

Ligne de crise d’appel

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J’ai besoin de rencontrer quelqu’un….

Le programme espritOUVERT offre des services de santé mentale gratuits et sans rendez-vous pour les enfants et les jeunes de moins de 17 ans. Les cliniciens d’espritOUVERT sont disponibles le mardi et le jeudi de 11 h à 18 h 30 (dernière séance offerte à 18 h 30).

Visitez espritOUVERT

J’ai besoin de parler à quelqu’un…

Si vous êtes âgé de 17 ans ou moins, vous pouvez bénéficier d’un service gratuit de conseil virtuel/téléphonique à séance unique par l’intermédiaire de Parlons maintenant en appelant le 1.855.416.8255. Les thérapeutes de Parlons maintenant sont disponibles du lundi au vendredi de 12 h à 20 h et le samedi de 12 h à 16 h.

Appeler Parlons maintenant

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